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来源:农工党黑龙江省委宣传部       时间:2018-12-11 10:08:23

孔令全:关于防范医疗机构套取、骗取医保基金的建议

 

    黑龙江省政协常委、农工党黑龙江省委秘书长孔令全(原黑龙江省医保局副局长):中共十八大以来,我国国民健康保障机制日益完善,全民医保体系进一步得到巩固。目前全国医保参保人数已经超过13亿,参保率稳定在95%以上。医保卡持卡人数达到10.88亿。医疗保障范围扩大、医疗保障待遇提高,兜底政策日益完善,可以说医保政策的红利正在切实惠顾每一位中国百姓。今年9月,国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,方案明确,到2020年,农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助保障范围。届时不光城乡医保基本实现全覆盖,全民医保的目标也将得以实现。

 

    但是我们在为医保事业大踏步发展感到欣喜的同时,也发现时有定点医疗机构因利益驱动套取、骗取医保基金的消息见诸报端。国家医保“两定点”(定点医疗机构和定点零售药店)管理制度本来是落实医保政策,方便群众就医采取的惠民举措,但是个别定点医疗机构受到利益驱使,在医保患者出入院标准上放水,默许挂床、冒名就医等违规行为,或者利用参保人员的医保卡办理假住院,编造假病例套取、骗取医保基金。

 

    究其原因是多方面的,简要概括一是医保监管机制还不够健全。医保经办机构与“双定点”签订的医疗协议和结算监管机制有待进一步完善;二是医保工作人员配备不足,队伍专业化程度不够。三是一些定点医疗机构系统与医保经办机构系统不并轨,数据录入和系统对接过程中有人为操作空间,给定点医疗机构留下可乘之机。使其有机会利用医保数据二次录入的机会,擅自更改用药明细或将诊疗数据篡项填报,变着花样套取、骗取医保基金;四是患者就医观念仍然存在误区,分级诊疗、基层医院首诊制等医保政策落实难。导致一方面公立三甲医院仍人满为患,一方面许多民营医院和二级以下公立医院生存困难,因此“吃不饱”的定点医疗机构纷纷打起了歪主意;五是定点医疗机构内部从业人员和广大群众参与监督举报套保、骗保的积极性不高,参与度不够,社会监督作用不能有效发挥;六是舆论宣传不到位,百姓往往更重视个人账户资金安全而对个人医保卡基金账户安全缺乏保护意识,对名下医保卡被医疗机构套刷、骗刷的危害性认识不足,缺少防范的主动性和积极性。

 

    据此,提出以下建议:

 

   一、 健全和完善医保核销监管、自律机制。

 

    一是医疗保险经办机构要完善与“双定点”签署的医保服务协议。

 

    二是完善费用结算监管机制。

 

    三要完善行业自律机制。同时,要在医保经办单位的监督下签订《反欺诈诚信协议书》并建立诚信黑名单,向社会公示接受群众监督,加强行业自律。

 

    二、完善全国医保信息大数据系统,逐级实现医保管理系统对接,利用大数据云计算推进医保的智能审核。

 

    一是加大金保系统的研发投入,尽快推行全国统一的医保结算系统。在全国范围内推动医保信息和医保就医结算系统的全面并轨,实现部、省、市三级系统的数据实时传送和上下联动。

 

    二是要在金保系统应用程序中开设用户体验反馈窗口,积极收集应用数据和接受各省市区医保经办部门和定点医疗机构反馈意见,根据实际应用中的大数据云计算需求不断完善系统设计更新。

 

    三是逐级实现医保管理系统对接,运用大数据分析和云计算,对医保数据进行科学分析和研判,实现有效监管。逐步促进基础信息的标准化和数据交换的实时性,扩充数据的内容和形式,为医保智能监控提供技术支持。推进医保的智能审核。

   

     三、通过树品牌、落实分级诊疗政策引导百姓就医选择,缓解三甲医院压力和二级以下公立医院和民营医院“吃不饱”问题。

   

     医保经办单位对二级以下公立医院和民营医院,按照医疗水平、设施设备配备情况、管理规范程度、群众服务满意度等方面打分,实行星级评定并挂牌,树立一、二级定点医疗机构品牌,提高百姓认知度,引导百姓就医选择,促进行业良性竞争和定点医疗机构健康有序发展。落实分级诊疗制度,制定办法鼓励医师多点执业。

  

     四、加大医保经办岗位人员教育培训力度,选择综合职业素养较高的人从事医保审核工作并实行定期轮岗。

 

    一是医保经办单位和定点医疗机构要建立医保人才培养机制,有规划、有目标、持续性开展医保政策与专业知识、思想道德素养和廉政教育培训工作。

 

    二是搭建医保工作人员专业知识继续教育平台,建立考核评估体系。

 

    三是要建立择优上岗、岗位竞争激励以及定期轮岗机制。每3-5年实行一次轮岗,避免因长期从事同一项工作导致的职业懈怠和腐败问题的发生。

   

    五、设立套取、骗取医保基金行为专项举报奖励基金。

 

    由国家医保局发文,各省市区每年在医保基金中按照本地实际情况划拨一定费用建立专项举报奖励基金。上一年度结余滚入下一年度。设立专门资金账户、指定部门管理,接受财务监督和审计,确保专款专用。

 

    六、做好社会宣传,引导广大群众自觉抵制并积极举报违规医疗服务行为。

   

     在电视、广播等公众新闻媒体上请权威专家向大众普及医保账户安全小常识,讲清套取、骗取医保基金对参保个人和国家造成的危害,以及如何防范个人医保卡被套刷、骗刷、盗刷。公布举报热线和奖励措施。同时,通过在各大卫视黄金时段播放公益广告和在街路车站广告宣传栏中张贴宣传画等多种形式提高公众防范意识和抵制心理。

 

编辑:(王正波)    
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